私が以前、勤務していた病院及び非常勤のクリニック用に作成した腹部エコーの所見用紙を使って書き方を説明していきます。
とってもアナログで、特に優れているわけでもありません。
参考程度でご覧くださいませ。
☟※腹部エコーの所見用紙（報告用紙）
肝臓
必要があれば、所見用紙右側の余白に所見を記載します。
edge（辺縁）
・sharp(鋭)
[・slightly dull（やや鈍化）がある施設もあります。]
・dull（鈍）
surface（表面）
・smooth（平滑）
・irregular（不整）
・nodular(ごつごつ)
innerecho｜internal echo(内部エコー)※
・homogeneous（均一）
・heterogeneous（不均一）
・rough（粗雑）
※表現法が異なると思います。 （fine ・coarse・irregularなどなど）
各施設でご確認ください。
必ずとは言えませんが概ね……
[sharp(鋭)／smooth（平滑）／homogeneous（均一）]☞健常肝
例②
[dull（鈍）／nodular(結節様)／rough（粗雑）]☞肝硬変（ＬＣ｜liver cirrhosis）
のような感じになります。
hepatorenal contrast （肝腎コントラスト）
・（－）
☑（＋）の場合、肝臓と腎臓のエコー輝度の差の程度をみます（肝脂肪の沈着の程度。）。必要があれば所見を記載します。
SOL [space occupying lesion｜占拠性病変]
・（－）なし
☑肝内のＳＯＬの有無。（肝嚢胞や肝腫瘍など）
（＋）の場合、サイズ、性状及び領域（Couinaud分類などを使用する。）を記載します。
参考：Couinaud分類（クイノー分類）
※別の分類（Healey& Schroy分類）を使用する施設もあります。各施設にてご確認くださいませ。
IHBD[intrahepatic biliary duct｜肝内胆管] dilatation
・（－）
☑両葉の肝内胆管の拡張の有無。
（＋）の場合、その様子を記載します。
関連ページ
脾臓
splenomegaly（脾腫 ）
・（－）
☑脾腫の有無。
spleen index（スプリーン・インデックス）
千葉大学第一内科の計測法
※他にもいろいろな評価方法があります。
☑脾臓内にＳＯＬ[脾膿瘍・脾梗塞・脾腫瘍（転移性・血管腫・悪性リンパ腫など）]を認めた場合、サイズ、性状などを記載します。
総胆管（ＣＢＤ｜common bile duct）
dilatation[（総胆管）拡張]
・（－）
☑拡張の有無。（径は７ミリ以下が正常）
径（ｍｍ）を記載します。
7mm以下を正常、
7～11mmはborderline、
11mmを越える場合は明らかに異常とします 。
☑結石や腫瘍の有無を確認します。
（＋）の場合、大きさや性状などを記載します。
胆嚢
□ post cholecystectomy（胆嚢摘出後）
stone（胆嚢結石）
・（－）
☑結石の有無。
（＋）の場合、形状、サイズ及び数を記載します。依頼医に様子を的確に伝えるためシェーマを用いることもあります。
wall thickening（胆嚢壁肥厚）
・（－）
☑壁肥厚（４ミリ以上）の有無。
（＋）の場合、依頼医に様子を的確に伝えるためシェーマを用いることもあります。
debris[biliary sludge（胆砂）｜biliary debris（胆泥）]
・（－）
☑胆泥・胆砂の有無。
（＋）の場合、依頼医に様子を的確に伝えるためシェーマを用いることもあります。
polyp（胆嚢ポリープ様病変）
・（－）
☑ポリープ様病変の有無。
（＋）の場合、性状、サイズ及び位置などを記載します。依頼医に様子を的確に伝えるため、さらにシェーマを用いることもあります。
☑腫瘍性病変との鑑別。
☑腫大、緊満、萎縮など胆嚢全体に異常所見があれば記載します。
関連ページ
膵臓
head ～ body ～ tail（膵頭部／膵体部／膵尾部）
・ 所見あり
☑頭部、体部、尾部のうち観察できた領域を○で囲みます。それぞれ、病変の有無を確認し（所見あり）の場合、詳細を記載します。
※n.p.（no particular ）異常なし
MPD（main pancreatic duct） dilatation [主膵管拡張]
・（－）
☑主膵管拡張の有無及び形状。（径は2ミリ以下が正常）
（＋）の場合、径（ｍｍ）を記載します。膵管壁の不整などもあれば記載します。
☑結石や腫瘍の有無を確認します。
（＋）の場合、性状やサイズなどを記載します。依頼医に様子を的確に伝えるためシェーマを用いることもあります。
腎臓
rt（右腎）
・所見あり
☑右腎の病変（腫瘍、結石、腎盂拡張など）があれば記載します。
lt（左腎）
・所見あり
☑左腎の病変（腫瘍、結石、腎盂拡張など）があれば記載します。
関連ページ
体腔液
胸水（pleural effusion）
・（－）
☑胸水の有無。
（＋）の場合、およその量や貯留領域を記載します。
腹水（ascites）
・（－）
☑腹水の有無。
（＋）の場合、およその量や貯留領域を記載します。
その他
☑消化器や婦人科領域などの病変があれば記載します。
関連ページ
超音波診断
以上が、大まかな所見用紙の書き方です。誤字脱字が多いと、所見自体の信憑性が低いと思われる可能性があります。報告前には、よく推敲しましょう。
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出版社からのコメント
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