【初心者向け】腹部エコー(超音波)画像と疾患の見方~肝臓編~

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肝臓とは

内臓の中で一番大きい臓器 。
(体重の約1/50で、重さ1.0 ~ 1.5kg)

おもはたらき

①胆汁をつくり胆嚢(たんのう)へ送る。
②ばい菌を殺す。
③栄養を蓄え、必要なときに送り出す。

その他にも血液の量を調節したり、アルコールやアンモニアなどの有害物質を分解したりしている。

再生能力が強く、損傷などがあっても症状に現れにくいことから『沈黙の臓器とよばれる。
そのため自覚症状が出る頃には非常に悪化していることがある。

あわせて読みたい 肝臓の位置、大きさ、働き、肝機能検査などもう少し詳しく解説。

肝臓の位置、大きさ、働き、肝機能検査の数値、エコー(超音波検査)の見方について
【腹部エコー初心者向け】肝臓の位置、大きさ、働き、肝機能検査の数値、エコー(超音波検査)の見方などについて説明しています。

肝臓の解剖

 肝臓とその周辺の臓器 

 腹部エコーで描出される肝臓の脈管 



 Couinaud(クイノー)の8区域分類 



※別の分類(Healey& Schroy分類)を使用する施設もあります。各施設にてご確認くださいませ。

健常な肝臓のエコー像


エコー上、健常な肝臓は辺縁は鋭利(sharp)肝表面は滑らか(smooth)である。

 超音波(エコー)画像 


※赤い矢印☞鋭利(sharp)な肝左葉の辺縁。


超音波(エコー)画像の図解 


 プローブの位置 

心窩部縦走査

肝実質は、きめ細かく(fine)、均一(homogeneous)である。

 超音波(エコー)画像 

均一(homogeneous)な肝実質。


 プローブの位置 

心窩部横走査~右肋骨弓下走査

その他、必ず右葉の辺縁も観察する。

超音波(エコー)画像 


鋭利(sharp)な肝右葉の辺縁。

超音波(エコー)画像の図解 

 プローブの位置 

右側腹部縦走査

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肝臓の基準値(エコー検査)

🔵肝左葉の基準値

プローブの位置

上腹部縦走査(心窩部縦走査)

エコー上の計測位置
基準値

【A】長さ 
7cm<【A】<11cm
(腫大11cm以上)

【B】厚み 
5cm<【B】<7cm
(腫大7cm以上)

🔵肝右葉の基準値

プローブの位置 右側腹部縦走査
エコー上の計測位置
基準値 【C】長さ 
9cm<【C】<16cm
(腫大16cm以上)

🔵肝内胆管の直径

基準値 1mm程度

参考・引用文献〔数値のみ〕:『腹部エコーのABC (日本医師会生涯教育シリーズ) 』日本医師会; 第2版 (2004/10/1)竹原 靖明 ,‎ 秋本 伸 、木村 邦夫 ,‎ 跡見 裕 

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肝疾患のエコー像

脂肪肝 fatty liver

 病態 

・肝臓に脂肪が過剰にたまった状態である。

 原因 

・おもに肥満、過食、過飲酒である。

 症状 

・自覚症状は乏しい。

 検査 

血液検査では、トランスアミナーゼ(ALT>AST)が軽度↑ コリンエステラーゼ↑ 中性脂肪↑がみられる。

  腹部超音波での主な所見 

・肝臓全体が高エコー(健常な肝臓に比べ白く明るく映る)になる。
bright liver (高輝度肝)

症例①

肝腎コントラスト(肝臓と腎臓の明るさの差)が増大する

超音波サイン
肝腎コントラスト (hepato-renal echo contrast)
肝臓と腎皮質のエコーレベルを比較し,その差をみる。
通常はこの差はみられないが,脂肪肝では肝実質のエコーレベルが上昇し,明らかな差がみられる。

症例②

肝内にまだら状の脂肪沈着を認める。
まだら脂肪肝|限局性脂肪肝(mottled fatty liver)


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腹部超音波サイン集【五十音順】
腹部超音波サイン集&一問一答

慢性肝炎 chronic hepatitis

 病態 

・肝臓の持続性炎症が6ヶ月以上続く病態である。

・70%強がC型肝炎ウイルス、約20%がB型肝炎ウイルスによるものである。

 検査 

血液検査では、トランスアミナーゼの上昇が6ヶ月以上続く状態である。

  腹部超音波での主な所見   (chronic liver injury)

○おもに外観的な肝臓の形状や肝実質の様子をみる

・肝辺縁が鈍化(丸くなる)する。

・肝臓実質はやや粗く不均一(heterogeneous)な印象がある。

・ときに肝門部において総肝動脈リンパ節腫大(腹腔内リンパ節のNo.8)がみられる。

・軽度の脾腫がみられることがある。

健常な肝臓の辺縁が尖っているのに対し慢性肝障害の肝臓の辺縁は丸みを帯びてきている。

C型肝炎(左葉の様子)
・肝辺縁が鈍化(丸くなる)し、実質は不均一(heterogeneous)である。


◆アルコール性肝障害◆

  概念  

「アルコール性」とは、長期(通常は5年以上)にわたる過剰の飲酒が肝障害の主な原因と考えられる病態で、以下の条件を満たす者を指します。

・過剰の飲酒とは、1日平均純エタノール60g以上の飲酒(常習飲酒家)をいう。
ただし女性やALDH2活性欠損者では、1日40g程度の飲酒でもアルコール性肝障害を起こしうる。

・禁酒により 血清AST、ALTおよびγ−GTP値が明らかに改善する。

・肝炎ウイルスマーカー、抗ミトコンドリア抗体、抗核抗体がいずれも陰性である。

放置すると、肝硬変や肝がんに進展していく場合がある。

参考文献 肝炎情報センター アルコール性肝障害診断基準 2011年版

肝硬変  LC|liver cirrhosis

 臨床像 

・あらゆる慢性進行性肝疾患の終末像。


 おもな症状と随伴所見 

・腹水、浮腫(低アルブミン血症)、凝固能↓、黄疸、くも状血管腫、手掌紅斑、女性化乳房 、食道静脈瘤、脾腫などがみられることがある。

 検査 

血液検査ではトランスアミナーゼ↑(AST優位)、Alb↓、Che↓、T-Cho↓血清補体価↓、PT延長、アンモニア↑、汎血球現象(血小板<10万)などがみられる。

  腹部超音波での主な所見 

・肝表面不整(凹凸)像

・肝臓実質の粗雑化 (ごつごつと不均一)

・肝左葉肥大、右葉萎縮

・腹水 [低エコー(黒く)に映る]

・脾腫(脾臓の腫大)

・側副血行路の形成

・門脈の拡張や蛇行

腹水を伴った肝硬変

参考

超音波サイン
メッシュ パターン(mesh pattern)
B型肝硬変でみられる肝実質の不整像をいう。
肝実質は粗雑で小さな小結節がび漫性に存在し,その名のとおり網細工のような網目状の構造を呈するためメッシュパターン,ウロコ状パターンと呼ばれる。

肝細胞がん HCC|hepatocellular carcinoma

 原因 

・肝細胞に由来する悪性腫瘍である。

・おもな原因は、肝炎ウイルス(C型肝炎:70〜80%・B型肝炎:10%〜20%)の持続感染である。

 病態 

・肝硬変(慢性肝障害)の経過中に肝腫大、上腹部疼痛、黄疸などがみられる。(無症状のこともある。)

 検査 

血液検査では、AST/ALT比↑、ALP↑、γ-GTP↑、腫瘍マーカー(AFP↑、PIVKA-Ⅱ↑)がみられることがある。

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腫瘍マーカーの種類と基準値(正常値)一覧
おもな腫瘍マーカーの種類と基準値(正常値)

  腹部超音波での主な所見   (典型例)

・低エコーないし高エコー像、あるいは周囲に低エコー帯(ハロー)を伴う腫瘍(tumor)像、低エコー領域と高エコー領域の混在(モザイク像)など様々なパターンがある。

超音波サイン①
ハロー(halo)
肝臓と乳房で用いられており,両者の使われ方が異なる。
前者は低エコー,後者は高エコーに描出される。
肝臓では腫瘍辺縁にみられる低エコー帯を指す。
転移性肝癌では厚みがあり,不明瞭なことが多くこの場合の辺縁部分は転移性の細胞浸潤による。
肝細胞癌では全周性で均等な厚みで明瞭でこの場合の辺縁部分は線維性被膜による。marginal hypoechoic zone(辺縁低エコー帯)としても用いられる。

超音波サイン②
モザイク パターン(mosaic pattern)
被包型肝細胞癌の特徴の一つで,その内部構造が多数の線維性隔壁により分割されて,種々のエコーレベルの小結節像として描出される。

造影剤(ソナゾイド等)を用いて造影超音波検査もおこなっている施設もある。

※確定診断には造影CT、MRI、血管造影、腫瘍生検が有用である。

症例①

症例②

症例③

症例④

腹水を伴った肝細胞がん

参考
症例④

肝細胞癌へのTAE(肝動脈塞栓療法)後の像。高エコー部分は、塞栓物質である。

 マメ知識  肝臓の死角となりやすい部位は?

特に横隔膜直下のS7、S8と、右葉の辺縁、および左葉の辺縁です。

見落とないように特に注意しましょう!

肝嚢胞(かんのうほう) liver cyst

 臨床像 

・肝内に液体の溜まった袋ができる病気である。

・ほとんどが良性であり基本的に治療の必要性はない。

・人間ドックなどの超音波検査によって、無症状で発見されることが多い。
(大きくなると腹部腫瘤の触知、腹部膨満感などの自覚症状が現れることもある。)

  腹部超音波での主な所見 

・内部は無エコーである。

・辺縁は平滑で境界明瞭な円~類円形の腫瘤である。

・後方エコー増強(posterior echo enhancement)がみられる。

・隔壁を認めることがある。

・充実部を有さない。

症例①

径12mm大の肝嚢胞(右葉)

症例②

18ミリ大の肝嚢胞(左葉)

超音波サイン
ポスティアリィアル エコー エンハァンスメント(posterior echo enhancement)
腫瘤の後方の音響が周囲実質に比べて増強することです。(後方エコー増強)肝細胞癌では腫瘤内部の方が周囲の肝実質よりも音の減衰が少ないため観察されます。

肝膿瘍(かんのうよう)hepatic abscess ~細菌性化膿性肝膿瘍~

 臨床像 

・原因として門脈系の感染や胆管炎に続発するもの、汚染物質の飲食、自然発生、嚢胞や血腫に感染が加わったりするものなど様々である。

・発熱や腹痛などの臨床症状、既往歴、居住環境、風土などが鑑別に役立つ。

・おもに大腸菌、緑膿菌(グラム陰性桿菌)などが起炎菌である。(ほかに赤痢アメーバによるアメーバ性肝膿瘍もある。)

 検査 

血液検査ではWBC、血沈、フィブリノーゲン、CRPなどが参考になる。

・また肝胆道系酵素(ALP)の上昇が特徴的なことがある。

・CTでは輪郭が不明瞭なLDAとなる。

  腹部超音波での主な所見   (典型例)

・肝右葉に多発することが多い。

・周囲との境界がはっきりしない。(境界不明瞭)

・壊死物質により微細、不鮮明な内部となるガス発生菌である場合、高エコー部分を認めることがある。

・経過観察によって内部の様子が変化する。

参考

超音波サイン
フヮィールス ウィズィン フヮィールス(wheels within wheels)
全体的には低エコーですが腫瘤の中心部に高エコー域がみられる。
高エコー域は壊死組織で、低エコー域は単核球・多核球の浸潤で、その辺縁は線維化に相当し、3層構造がみられる。

うっ血肝 congestive liver

 病態 

・心疾患とくに右心不全により静脈系にうっ血をきたしたものである。

  腹部超音波での主な所見 

・IVC(下大静脈)およびHV(肝静脈)の拡張を認める。

・特有の拍動性(呼吸性変化)は失われる。

・高度例では腹水や脾腫もみられることがある。

超音波サイン
プレイボーイ バニー サイン(playboy bunny sign)
肋骨弓下走査で拡張した中肝静脈および左肝静脈がplayboy bunnyの耳に類似することから呼ばれる。
うっ血肝では肝静脈の怒張のためにこの所見が観察される。

症例①

症例②

胆道気腫 pneumobilia

 臨床像 

・肝内(肝外胆管内)に空気が存在している状態。

・胆道系の手術(胆嚢摘出術など)既往のある人に多くみられる。

  腹部超音波での主な所見 

・粒状、線状(直線状・階段状)など様々なストロングエコーがみられる。

・体位変換によって形状が変化することがある。

・肝内の石灰化との鑑別を要す。

症例①

肝血管腫  liver hemangioma

 臨床像 

・良性腫瘍で肝機能は正常、無症状である。

・病理組織学的には拡張血管の集合体である。

  腹部超音波での主な所見   (典型例)

・ほぼ円形で境界明瞭な高エコーの腫瘤である。

・体位変換をすると腫瘤のエコーレベルが変化する。(☟超音波サイン)

・多発することがある。(30~40%)

・急速な大きさの変化(増大)に注意する。(血管肉腫やKasabach-Merritt症候群などを念頭におき検査する。)

・他の悪性腫瘍などとの鑑別が困難な例が多く、その場合はMRIや造影CTなどでの精査が必要になる。

超音波サイン
カメレオン サイン(chameleon sign)
肝血管腫において,体位変換をすると腫瘤のエコーレベルが変化する現象である。

※類似の超音波サインとしてディスアピアリング サイン disappearing signワックス アンド ウエイン サイン wax and wane signなどもある。

転移性(肝腫瘍)肝がん matastatic liver cancer

 臨床像 

・肝臓以外の臓器の癌が肝臓に転移したものである。

・転移性肝癌のうちわけで多いのは消化器由来の血行性転移である。

  検査 

血液検査では腫瘍マーカー(CEAなど)が参考になることがある。

  腹部超音波での主な所見 

・腫瘤の内部エコーはさまざまであるが多発性で比較的大きさが揃っていることが多い。

・特徴的なエコー像[ブルズアイ サイン(bull’s eye sign)| ブルズアイ パターン(bull’s eye pattern)など]を呈すものがありHCCや肝血管腫との鑑別や原発巣の推察に役立つ。

症例①(胃癌の肝転移)

症例②(大腸癌の肝転移)

超音波サイン
ブルズアイ サイン(bull’s eye sign)

腫瘤中心部の変性した領域が高エコーとなり,辺縁に均等で幅の広い低エコー帯を有する円形腫瘤像である。
イメージ像としては,ドーナツ状であり,また,雄牛の眼にも似ていることからbull’s eyeと呼ばれている。
転移性肝腫瘍でみられる所見であるが、真菌性の脾膿瘍でも同様に,中心部が高エコーな低エコー腫瘤がみられる。(target pattern 標的像とも呼ばれるが、target patternは、全周性に壁が肥厚した消化管の輪切り像の表現や腸重積の表現に用いられる。)

症例③

肝右葉に浸潤性に広がった転移性腫瘍。

超音波サイン
クラスター サイン(cluster sign)
腫瘍が増大していく過程において多数の腫瘍がその名のとおり,ぶどうの房状に融合し一塊となったもの。
肝臓の転移性腫瘍を超音波像に対してよく使われるサインである。

症例④

成人T細胞白血病/リンパ腫(ATL)
・肝内に低エコー病変が多発している。

肝臓周辺の異常像

体腔液 〈腹水 | ascites 〉 〈胸水 | pleural effusion〉

炎症や臓器の疾患などにより胸膜腔内にたまった液体を『胸水』、腹腔内にたまった液体『腹水』と呼ぶ。
健常者であっても胸膜腔、腹腔内に少量の液体は存在する。(胸腔に約10mL、腹腔には約20~50ml)これらは体腔内において、臓器がスムーズに動けるよう潤滑液的なはたらきをしている。(潤滑作用)

腹水(ascites)

症例①

肝周囲に貯留した腹水。

症例②

脾臓周囲に貯留した腹水。

症例③

モリソン窩に貯留した腹水。

胸水(pleural effusion)

リンパ節腫大(肝門部)

 肝門部においてリンパ節腫大がみられる。

  本例の腹部超音波所見 

径が10mm以内の扁平な場合は炎症によるものが多いが本症例は、10mmを超え辺縁にやや不整のある類円形のリンパ節である。
転移性腫瘍などの疑いが強い。

超音波サイン
コーシング ライン(coursing line)
リンパ節内部にリンパ門(hilum)が線状高エコー像として描出される。
reactive(反応性)なリンパ節の良性腫大像として認められる。
悪性例ではみられることが少なく鑑別点となる。

腹部大動脈瘤 abdominal aortic aneurysm | AAA

大動脈の正常径は一般的に腹部で20mmとされている。
壁の全周が紡錘状に拡大し直径が正常径の1.5倍(30mm)を超えた場合や壁の一部がこぶ状に突出した場合を動脈瘤という。

径は50mmを超えて内腔に血栓を認める。

紡錘状に拡張している。(紡錘状動脈瘤)

参考文献:
『実践エコー診断』 日本医師会雑誌特別号 第126巻 第8号 日本医師会
日本超音波検査学会 実用超音波用語集ーサイン集ー

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