【初心者向け】腹部エコー(超音波)検査の所見用紙の書き方

 

私が以前、勤務していた病院及び非常勤のクリニック用に作成した腹部エコーの所見用紙を使って書き方を説明していきます。

ベチ長さん
一昔前に作成した※所見用紙です。
とってもアナログで、特に優れているわけでもありません。

参考程度でご覧くださいませ。

☟※腹部エコーの所見用紙(報告用紙)

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肝臓

bechi
まず肝の形状と実質の様子(辺縁、表面、内部エコー)について当てはまるものをそれぞれ選んでいきます。
必要があれば、所見用紙右側の余白に所見を記載します。

edge(辺縁)

sharp(鋭)

[・slightly dull(やや鈍化)がある施設もあります。]

dull(鈍)

surface(表面)

smooth(平滑)

irregular(不整)

nodular(ごつごつ)

innerecho|internal echo(内部エコー)

homogeneous(均一)

heterogeneous(不均一)

rough(粗雑)

※表現法が異なると思います。 (fine ・coarse・irregularなどなど)
各施設でご確認ください。


bechi
辺縁表面内部エコーより(エコー上の)肝障害の程度を総合的に評価します。

必ずとは言えませんが概ね……

 例① 
[sharp(鋭)/smooth(平滑)/homogeneous(均一)]☞
健常肝

 例② 
[dull(鈍)/nodular(結節様)/rough(粗雑)]☞
肝硬変(LC|liver cirrhosis)

のような感じになります。


bechi
次の項目もひとつひとつ確認して、必要があれば所見を記載します。

hepatorenal contrast (肝腎コントラスト)

(+)

(-)

☑(+)の場合、肝臓と腎臓のエコー輝度の差の程度をみます(肝脂肪の沈着の程度。)。必要があれば所見を記載します。

SOL [space occupying lesion|占拠性病変]

(+)あり

(-)なし

☑肝内のSOLの有無。(肝嚢胞や肝腫瘍など)

(+)の場合、サイズ、性状及び領域(Couinaud分類などを使用する。)を記載します。

参考:Couinaud分類(クイノー分類)

※別の分類(Healey& Schroy分類)を使用する施設もあります。各施設にてご確認くださいませ。

IHBD[intrahepatic biliary duct|肝内胆管] dilatation

(+)拡張している

(-)

☑両葉の肝内胆管の拡張の有無。

(+)の場合、その様子を記載します。

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脾臓

splenomegaly(脾腫 )

(+)

(-)

☑脾腫の有無。

bechi
次にあげるspleen index(スプリーン・インデックス)を利用して脾腫の程度を評価します。

spleen index(スプリーン・インデックス)

spleen index=a×b 脾腫 spleen index>20㎠

 千葉大学第一内科の計測法

※他にもいろいろな評価方法があります。

☑脾臓内にSOL[脾膿瘍・脾梗塞・脾腫瘍(転移性・血管腫・悪性リンパ腫など)]を認めた場合、サイズ、性状などを記載します。

総胆管(CBD|common bile duct)

dilatation[(総胆管)拡張]

(+)拡張している     mm

(-)

☑拡張の有無。(径は7ミリ以下が正常)
径(mm)を記載します。

bechi
肝外胆管の最大径を測定して次のように考えます。
7mm以下を正常、
7~11mmはborderline、
11mmを越える場合は明らかに異常とします 。

☑結石や腫瘍の有無を確認します。
(+)の場合、大きさや性状などを記載します。

胆嚢

post cholecystectomy(胆嚢摘出後)

bechi
胆嚢摘出後の場合、☑します。

stone(胆嚢結石)

(+)

(-)

☑結石の有無。
(+)の場合、形状、サイズ及び数を記載します。依頼医に様子を的確に伝えるためシェーマを用いることもあります。

wall thickening(胆嚢壁肥厚)

(+)

(-)

☑壁肥厚(4ミリ以上)の有無。
(+)の場合、依頼医に様子を的確に伝えるためシェーマを用いることもあります。

debris[biliary sludge(胆砂)|biliary debris(胆泥)]

(+)

(-)

☑胆泥・胆砂の有無。
(+)の場合、依頼医に様子を的確に伝えるためシェーマを用いることもあります。

polyp(胆嚢ポリープ様病変)

(+)

(-)

☑ポリープ様病変の有無。
(+)の場合、性状、サイズ及び位置などを記載します。依頼医に様子を的確に伝えるため、さらにシェーマを用いることもあります。
☑腫瘍性病変との鑑別。

bechi
シェーマの例です。これは右季肋部縦走査における胆嚢がんのエコー像を(スケッチ)図解したものです。

☑腫大、緊満、萎縮など胆嚢全体に異常所見があれば記載します。

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膵臓

head ~ body ~ tail(膵頭部/膵体部/膵尾部)

np

所見あり

☑頭部、体部、尾部のうち観察できた領域を○で囲みます。それぞれ、病変の有無を確認し(所見あり)の場合、詳細を記載します。

※n.p.(no particular )異常なし

MPD(main pancreatic duct) dilatation [主膵管拡張]

(+)       mm

(-)

☑主膵管拡張の有無及び形状。(径は2ミリ以下が正常)
(+)の場合、径(mm)を記載します。膵管壁の不整などもあれば記載します。

☑結石や腫瘍の有無を確認します。
(+)の場合、性状やサイズなどを記載します。依頼医に様子を的確に伝えるためシェーマを用いることもあります。

腎臓

rt(右腎)

np

所見あり

☑右腎の病変(腫瘍、結石、腎盂拡張など)があれば記載します。

lt(左腎)

np

所見あり

☑左腎の病変(腫瘍、結石、腎盂拡張など)があれば記載します。

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体腔液

胸水(pleural effusion)

(+)

(-)

☑胸水の有無。
(+)の場合、およその量や貯留領域を記載します。

腹水(ascites)

(+)

(-)

☑腹水の有無。
(+)の場合、およその量や貯留領域を記載します。

その他

☑消化器や婦人科領域などの病変があれば記載します。

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超音波診断

bechi
最後に超音波診断の欄に超音波上の診断を列記して検査担当にサインします。

以上が、大まかな所見用紙の書き方です。誤字脱字が多いと、所見自体の信憑性が低いと思われる可能性があります。報告前には、よく推敲しましょう。

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出版社からのコメント

本書は使いやすいA5サイズに、限りなく本物に近い形で報告書を掲載し、所見記載のポイントをしっかりとまとめました。所見を書くために必要な観察・読影のテクニックなど、内容は盛りだくさんです。小さめサイズの割には、ぎっしりと中身の詰まった一冊だと思います。

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